心臟瓣膜病領域的模式轉變
[Furnary教授] Furnary教授是美國波特蘭Starr Clinic的現(xiàn)任主任，該中心由全球人工瓣膜之父Dr.Starr創(chuàng)立創(chuàng)立，是知名的心臟外科治療中心之一，該中心有目前全北美最完善的單中心心臟外科手術數(shù)據庫，并處于全球最頂尖的心外科手術技術水平。在會議上，記者專訪了Furnary教授。
記者:作為心臟瓣膜疾病領域的知名專家，您 怎樣許價目前的經導管主動脈瓣置入(TAVI)技術?在心臟瓣膜領域，近些年正在發(fā)生哪些模式的轉變( Paradigm shift) ?
Furnary：目前有兩個重要的觀念的轉變，一個是不需要開胸的瓣膜置換，如TAVI;其次，如何評價治療效果發(fā)生了根本性的轉變，遠期生存率已成為治療決策的重要內容。
目前歐洲TAVI手術開展的較多，有些國家已達到30%-40%的比例，美國由于管理較嚴格，費用較高等原因，接受該技術的患者較少。我認為，這項技術前景看好，但也存在很多未知的問題，如遠期療效和耐用性問題。
TAVI技術的走勢，我預測它和冠脈支架置入的發(fā)展情況是類似的，早期冠脈支架也是逐年增高，大有取代搭橋手術的趨勢。但經過多年的觀察，我們發(fā)現(xiàn)，介入治療確實能改善急性冠脈綜合證患者和部分穩(wěn)定性患者的預后，但并不是所有冠心病患者都能取得良好的結果，如多支血管病變的糖尿病患者。因此，美國接受接受介入治療的患者近年來也有所下降。
其實，不只是美國，全球的醫(yī)生也在等待進一步的證據。目前，瓣膜置換仍為治療瓣膜疾病的"金標準"。
TAVI可以稱得上是一個模式轉變，該技術確實改變了治療瓣膜疾病的思路，很多不能耐受手術的患者得到了有效的治療。
我們對人工瓣膜也有了"新的認識"。根據波特蘭Starr-Wood心臟工作組40年的前瞻性數(shù)據庫的分析，我們吃驚的發(fā)現(xiàn)，很多接受換瓣治療的患者實際生存時間短于預期生存時間，如接受豬瓣膜置換和機械瓣的患者。而另一方面，我們觀察到，接受牛心包生物瓣的患者，無論是二尖瓣置換，還是主動脈瓣置換，實際生存與預期生存一致，即這些患者延長了生存時間。在經過多因素校正之后，結果都是相似的。
這為我們如何選擇瓣膜提供了新的思路，僅接受牛心包生物瓣的患者改善了預后:接受牛心包生物瓣的患者比豬心臟臟瓣膜的生存時問延長14個月。
豬瓣膜晚期失敗的原因主要是瓣尖撕裂，一旦發(fā)生這種情況，患者會出現(xiàn)急性肺水腫和心衰，死亡風險明顯升高;而牛心包生物瓣不會發(fā)生急性的撕裂，而是慢性鈣化，其過程是緩慢的，即使發(fā)生瓣膜嚴重病變，醫(yī)生有時間進行干預。
機械瓣沒有延長患者生存的原因，主要原因在于我們使用機械瓣，
實際上是用一種"疾病"治療了另一種疾病。確實我們治好了主動脈瓣或二尖瓣病變，但讓患者服用抗凝藥物，這是一種新的“疾病”抗凝藥物的風險不可回避。組織瓣的優(yōu)勢是沒有出血，不需抗凝。
我們中心在認識到這個問題之后，在瓣膜選擇方面已經與以前有了很大的差別。我們越來越多的選選擇了組織瓣膜，組織瓣膜在主動脈置換患者中已占到了83%，機械瓣僅占17%。二尖瓣患者中，組織瓣膜占到了60%。在組織瓣膜中，基本全是牛心包生物瓣(見下圖)。
對心外科醫(yī)生而言，以往僅關注圍手術期死亡率，而對遠期生存率強調不夠，因此，在今后的工作中要以遠期預后為焦點，而不能僅僅以瓣口面積和心肌質量來預測患者的風險。
我們可能花費大量的金錢治療一個晚期癌癥患者，在手術室如何選擇對患者最好的瓣膜而不增加費用應該比治療癌癥容易多了。
記者:對于中國開展瓣膜置換術，您有何建議？
Furnary：中國目前還尚未大規(guī)模的使用牛心包生物瓣，我覺得這是一個機會，中國應從"零"開始開展前瞻性的有關瓣膜置換的臨床研究或注冊研究，尤其要重視臨床隨訪數(shù)據的收集。美國的注冊研究并沒有收集瓣膜置換的數(shù)據，有些注冊研究也沒有隨訪數(shù)據。
我參加了美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(STS)縱向隨訪和鏈接注冊工作組的工作，我們是通過鏈接美國Medicaid數(shù)據來觀察接受搭橋手術患者的預后，也說明一定的問題。美國也曾嘗試使用社會保險號來了解這些患者的預后，但一直沒有實現(xiàn)，可能是因為隱私的問題。獲取隨數(shù)據是實效研究( Outcomeresearch)最大的挑戰(zhàn)。
記者:關于中國心外科的發(fā)展，很多人認為中國心外科醫(yī)生和心內科發(fā)展不平衡，尤其對于搭橋手術而言，心外科醫(yī)生比較難培養(yǎng)，而介入治療相對比較簡單，您對此有何評價?
Fumary:我不同意這個觀點。 我親自培養(yǎng)了很多中國心外科醫(yī)生，
他們都非常優(yōu)秀。在Starr-Wood心臟工作組接受過培訓的中國醫(yī)生已經有二三十位了?？梢哉f，中國心外科醫(yī)生的技術是最好的，中國醫(yī)生的搭橋技術并不必美國醫(yī)生差，尤其是大型醫(yī)院。
美國心外科醫(yī)生的培養(yǎng)也遇到了很大的問題，目前美國心外科醫(yī)生的平均年齡己高達57歲，我預計在未來十年內美國心血管外科醫(yī)生將發(fā)生危機，目前美國申請心外科培訓的醫(yī)生大幅減少，以前是7個人申請，有1個人得到培訓機會，現(xiàn)在是1個人申請一個培訓機會。
但我要強調，手術是否成功并不完全取決于醫(yī)生，還包括護士、麻醉師和體外循環(huán)師等很多人員，目前心臟團隊( Heart Team)的概念已經深入人心，比如，護理工作做的較好的醫(yī)院感染等并發(fā)癥的發(fā)生率低。這就像足球、籃球等運動項目，僅有球星也不能獲勝。
記者:對于多支血管病變的患者，Starr-Wood心臟工作組是怎樣為患者做出合理的血運重建方式?
Furnary:實際上我們采取的就是心臟團隊的理念，在遇到類似的患者時，我們首先計算STS危險評分，如果總體風險<13%，這些患者是搭橋手術的低?；颊?，可以接受手術。如果總體風險>13%，有兩名外科醫(yī)生和兩名心血管醫(yī)生來討論采取何種方式。
目前并沒有證據表明，心臟團隊能夠明顯改善患者的預后。但這一理念之所以重要，是因為以往心外科醫(yī)生接診的患者做搭橋，心內科接診的醫(yī)生做介入，這就像拿著錘子的人，看見釘子就要釘進去，拿著螺絲刀的人，看見螺絲就想擰進去。這一理念推出，讓我們在行動前停下來思考，這是不是對患者最合理的治療?
中國有很多心血管病患者，尤其在阜外心血管病醫(yī)院，每年有1萬多患者，有很多機會來證實心臟團隊的理念。
